趨近完美的外表下，暗藏著暴食的漩渦，一次次拉扯著個案的矛盾身心。

暴食症患者走向復原之路，需要面對的三個心理議題：

診間走進一位年輕女生，身材中等偏瘦，穿著全套運動服，背著包包，看起來應該是準備在看完診後前去運動；但她全身打扮整齊，妝髮造型與臉上粉彩明顯可見，沒有因為準備要去運動而忽略了外在的形象。

她是小潔，一位外型亮麗的大學生，口齒清晰，經常擔任學校大型活動的司儀或主持人，算是個風雲人物。大二那年代表學校接待外賓的一場活動，她因為自己在台上漏了某位嘉賓的介紹，雖然及時察覺並彌補，也無人怪罪此事，但她內心卻不斷自責與懊悔，甚至事後關在宿舍將近一週不願出門，總覺得別人會笑她。並且，當室友們週末返家只剩她一人時，她默默點了披薩、炸雞這些高熱量的外送食物，訂單上的份量都是「全家餐」。這些可供整個宿舍四人飽餐一頓的飲食，送達後迅速地被小潔一人狼吞虎嚥吞吃下肚。事後她害怕留下許多紙盒、袋子會被室友發現，拆穿她的暴食行為，她急忙收拾整理；但隨之讓她更加恐懼的是：一下子攝取過多的熱量，會變胖而毀了形象。當這個恐懼湧上心頭，她馬上衝進廁所，果決地將手指伸入喉嚨催吐，還來不及消化的食糜伴隨著淚水一起湧出。隔天，她終於出門，因為她深信這一場暴食已讓她身材走樣，她渴望大量運動來消耗熱量，趕緊清除贅肉才能令她安心，她需要用運動來削弱一直覺得別人在批評她身材的強迫思考。

其實，這不是小潔第一次暴食與催吐，從高三起因為課業不順與人際困擾就陸續有幾次類似的現象，上了大學後只要遇到壓力與挫折，暴食與催吐就反覆發作。但這次除了暴食，小潔還伴隨著持續的恐慌、憂鬱，因此來到了精神科門診求助，經過半年的治療，暴食與催吐的現象已逐漸改善，一段時間沒有再出現，但她仍維持每日運動習慣。

小潔是典型的暴食症個案，暴食症正確的診斷名稱是神經性暴食症(Bulimia Nervosa)或稱心因性暴食症，它必需先排除其他生理因素導致的暴食現象，例如甲狀腺亢進、糖尿病等代謝疾病。暴食症屬於飲食失調疾患(Eating Disorder)，它的症狀除了暴食，也會伴隨辦暴食後的清除體內食物行為，例如禁食、催吐、過度運動、使用瀉劑、利尿劑、灌腸等，也因此暴食症個案的體重通常都不會明顯過重，甚至因為激烈而持續的清除行為，往往會略為偏瘦。但反覆的暴食與清除行為，容易導致後遺症，例如營養不良或脫水引起的皮膚枯乾、面色蒼白，脫髮，乏力、頭暈、心悸；很多個案也有口腔與消化道症狀，例如牙齒問題、喉嚨灼傷、食道潰瘍、腸胃不適、腹脹便秘；少數個案會有月經不規則或是無月經現象。

根據第五版的美國精神疾病診斷準則(DSM-5)，暴食症有以下幾個特徵：

1.暴食發作時，會在一定時間內吃下遠大於多數人在類似的狀況和時間所能吃下的食物，而且會覺得自己對暴食行為感到失控。

2.重複出現清除行為以避免體重增加，例如催吐、不當使用瀉藥或利尿劑、不當禁食或過度運動。

3.暴食行為和清除行為接連一起發生，平均達每週一次以上，且持續三個月以上。

4.自我評價深受體重和身材所影響。

暴食症的個案以女性居多，通常初發於成年早期。這類的個案，高比例具有完美主義傾向，自我要求與期許極高，但內在卻又極度缺乏自我肯定能力，自尊偏低，亟需仰賴外界的評價來建構自我價值，因此非常在意別人的眼光，尤其執著於他人對於自己身材的評判，加上當今社會普遍吹捧女性纖細的審美觀，更加強了暴食症患者對於發胖的恐懼。這些個案常常使用的防衛機轉是壓抑與逃避，為了避免身材的負評，他們會壓抑與逃避對於飲食的慾望，希望藉此控制生理上的需求來達到理想身材；但是生理需求並不會因此消失，反而像囤積火藥般地把慾望堆積在內心深處，一旦遭遇壓力與挫折，壓抑食慾的開關被鬆動後，反而會如爆炸般代償反撲，演變成一場大量急速吞嚥的狂食風暴。在暴食行為時，個案會夾雜著吞嚥、飽餐帶來的滿足與快感，以及破戒的罪惡與羞愧感，內心悔恨卻又停不下來，十分掙扎而痛苦，暴食當時彷彿吸毒一般，身心矛盾而無法自拔。也因為羞愧感，暴食者會儘量一個人躲起來進食，避免被人發現而覺得丟臉；他們也喜歡在暴食時攝取油炸、甜膩的食物，一來是因為過度禁食後對於這類高熱量美味食物的代償渴望，另一方面是這類食物會快速升高血糖值而帶來生理上的舒適感。

暴食症個案高比例具有完美主義特質。極致的完美主義者，會過度關注外界對於自己的評價，卻容不下任何可能被認為不完美的小缺點，並將大量時間投注於改善細節，而顯得偏執固執，不容易變通。這樣的人習慣於自我批判，內心經常在搜尋自己的缺點，然後加以否定自我。如果完美主義者剛好最重視的是身材與體重，就可能採取過度節食來瘦身，但失控後可能出現代償性的暴食現象，並衍生接續的清除行為，而符合了暴食症的診斷。事實上，適度的完美主義，有機會促進自我要求的提升而增加做事的積極度與品質，是正向的；但如果過頭了，反而使人窮盡時間與精力投注於無法實現的目標，只會持續加深自我否定感，就是屬於病態的，這樣的人也常伴有憂鬱、焦慮、恐慌的症狀。接納自己的缺點，學習自我肯定，放開完美主義的束縛，是暴食症個案經常需要面對的第一個課題。

暴食症患者另一個心理議題，在於過度的關注自己身材，尤其執著於體重計上的數字，他們心中強烈認同瘦就是美，渴望體重數字越小越好。典型暴食症患者在面對鏡子時，總是覺得自己很胖、不好看，因而容易不喜歡自己，總是擔心被嘲笑。這樣的心理議題，可能根源於早期童年經驗中常遭受批評的負向經驗有關，尤其是對於身材、體重的貶抑與批判，或是常被說吃太多了。個案早年的重要他人，如果本身對於身材、減重這些議題也過度在意，有可能將這類的焦慮傳遞到個案身上，導致個案本身在自我認同上形成低自尊，容易將各種挫折與失敗，包含人際關係、成就表現等等的不如意，歸咎於自己太胖，因而需要節食瘦身來避免被批評與逃避失敗感。然而，一旦暴食的洪潮湧現，隨之又需要催吐、大量運動來清除熱量，陷入一次次禁食、暴食、清除的循環漩渦裏。如何從自我價值過度投注在身體意象上的深植觀念中抽離出來，重建嶄新而健康的自我認同，是暴食症個案第二個重要課題。

強烈的控制慾望，也是暴食症個案常見的心理狀態，起初他們會發現，藉由節食確實能控制體重帶來成就感。但單靠節食來控制體重會有瓶頸，而且節食產生的飢餓無力感真的太痛苦，可是為了達到操控的滿足，暴食症患者也容易服用各種偏方、減肥藥，甚至願意嘗試違禁藥品來減肥，而不顧可能發生的嚴重後遺症。只是，過度的控制慾，也帶來強烈的壓抑感與身心不適，進而讓被過度抑制的生理需求演變成暴食來反撲，導致一發不可收拾的失控。過度控制與失控的循環，是暴食症個案另一個生命漩渦。其實控制與失控是兩個極端，這兩者之間有很多灰色地帶，這個地帶才是生命的健康常態，例如適當的節食，也應監測生理狀態，並需提供身體足夠水份以及基礎代謝熱量，才能到有效而健康的體重控制，否則只是因為脫水與肌肉流失造成體重數字下降，身體本能終究會強制我們重新攝取食物以回復平衡。如何避免走在兩個極端，學習控制與放鬆並進，往中間的灰色地帶靠攏，是暴食症走向復原之路的第三個重要議題。

暴食症的治療，如經精神科醫師確診後，會建議包括藥物與心理諮商的治療處方。藥物治療主要是以抗憂鬱劑為主，這類藥物可改善憂鬱、焦慮等症狀，並讓暴食症患者的強迫意念、暴食行為緩解減輕。一定比例的患者有機會達到完全緩解並停藥，但需注意也有一定比例的患者容易復發，需要再次就醫，或是長期服藥。心理諮商對於這類的個案也很重要，除了協助急性期的症狀改善，也能夠促進復發的預防。心理諮商可採取認知行為取向，包括增進自身思考模式和情緒的認知，進而改變自己的行為，也可搭配飲食日誌的紀錄；如果有較多生命早期議題，可採取心理動力取向，甚至有些個案也適合邀請家族成員，進行家族心理諮商。

作者 段永章醫師

原文刊載於《張老師月刊》2021年3月號519期